I. Загальні відомості*

1. Прізвище _________________________ 3. Місце народження _________________________

ім'я ______________________________ ___________________________________________

по батькові ________________________ __________________________________________

2. Громадянство України з_____________ __________________________________________ ____________________________________ 4. Дата народження _________________________

5. Освіта ____________________________

(вища, середня)

6. Науковий ступінь, вчене звання

7. Якими мовами володієте і якою мірою _________________________________________________________

(читаєте та перекладаєте із словником, читаєте і можете розмовляти, володієте вільно)

8. Наукові праці та винаходи ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

9. Сімейний стан__________________________ 11. Паспорт: серія _______ № _______________________

(перелічити членів сім'ї із Ким виданий ____________________________________

зазначенням дати народження) ________________________________________________

_________________________________________ Дата видачі ______________________________________

_________________________________________

11. Домашня адреса, телефон ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Особистий підпис ______________________________

___________________

*) Заповнює державний службовець

12. Дата прийняття Присяги державного службовця 14. Загальний стаж роботи ____________________

«___»_________________ р. 15. Безперервний стаж роботи _________________

16. Стаж державної служби ___________________

13. Прийняття на державну службу:

а) на підставі конкурсу. Протокол № ____ від _____ «___»_____________________ р.

б) до патронатної служби _____________________ _______________________

(посада керівника)

в) з резерву «____»______________________ р. г) інше ___________________________________

(дата включення в резерв ) (згідно з встановленим законодавством)